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肩関節の骨折・脱臼について

肩関節部の骨折・脱臼

《疾患概念》

肩関節は非常に可動性の高い構造となっているため、骨折、脱臼が生じやすくなっています。年齢層の受傷機転により病態は非常に多様ですが、いずれの場合でも上肢の動きが制限されるため日常生活への影響は大きいです。若年者の脱臼は反復性肩関節脱臼の原因となりやすいです。

《誘因・原因・治療》

肩関節部の骨折には、鎖骨骨折、上腕骨折近位端骨折、肩甲骨骨折などがあり、肩関節部の脱臼には肩関節脱臼があります。

①上腕骨近位端骨折:上腕骨付近には外科頸と解剖頸があります。外科頸骨折は高齢者の転倒時などに多いです。治療については、ニア(Neer)分類に基づいて治療法が決定されることが多いです。(下記参照)転位の少ないものや脱臼を伴うものは、徒手整復し三角巾とバストバンドで体幹固定を行います。転位の大きいものは手術となり、ニア分類4パート骨折などでは人工骨頭置換術も考慮します。治療の目的は肩関節機能の回復であり、多少の変性治療は許容されます。固定後のリハビリテーションが治癒後の関節機能の低下を大幅に抑えることができます。

 

②肩甲骨骨折:他の部位に比較するとまれです。上腕骨近位端(肩側)骨折に伴う肩甲窩骨折や、多くの筋腱の付着部である肩峰と烏口突起の剥離骨折、交通事故などの高エネルギー外傷による体部骨折などが生じることがあります。レントゲン検査だけでなく、CT検査が必要になる場合があります。関節窩に及ぶ関節内骨折では転位が大きい場合は手術が必要になりますが、多くの場合は保存的に行います。骨癒合後の肩関節の拘縮が起きやすいため、リハビリテーションが大事になります。

 

③外傷性肩関節脱臼:一般に肩甲上腕関節脱臼を指します。脱臼した骨頭の位置により前方・後方に分類されます。前方脱臼が圧倒的に多いです(90%)。治療は整復を行います。整復方法にはスティムソン(Stimson)法、ゼロポジション法、コッヘル(Kocher)法、ヒポクラテス(Hppocrates)法などがあり、患者の年齢・性別や体格、整復操作時の環境等で使い分けます。高齢者の場合は大結節骨折を合併していることもあり、また整復操作に伴って骨折を生じる場合もあります。若年者ほど反復性肩関節脱臼に移行する症例が多いです。通常は三角巾やバストバンドでの固定とリハビリテーションといった保存療法で加療しますが、合併した骨折の転位が大きい場合や、整復不能な場合、脱臼を繰り返す場合は手術を要する場合があります。

 

《症状・臨床所見》

痛みで腕を動かすことができなくなり、腫脹や皮下出血などがみられます。脱臼の場合は、脱臼時にゴリッという音がして、痛みで腕を動かすことができなくなります。外見上は肩の丸みが消失し、左右の肩の高さが異なります。

《検査・診断》①~⑤同様

触診、単純X線を行います。必要に応じてMRIやCTを実施することがあります。


□上腕部近位端骨折のニア(Neer)分類 

4つのフラグメントの転位の有無により分類される。大・小結節には、それぞれ棘上筋、肩甲下筋が付着しています

                   ニア分類参考文献:学研 ビジュアルブック

反復性肩関節脱臼

《疾患概要》

明らかな外傷によって生じた初回脱臼をきっかけに、それ以降も脱臼を繰り返すもので、体質的な関節弛緩性のない肩関節に起こる外傷性の関節不安定症です。骨頭が嵌頓(正常の位置からずれること)状態にならず自然整復(正常の位置に自然に戻ること)される反復性亜脱臼も存在します。体質的な関節弛緩性によって脱臼を繰り返すものは習慣性脱臼として区別されます。

《誘因・原因》

肩甲骨の関節窩と上腕骨との関節面は面積が小さく不安定ですが、それを補強するために関節窩の周囲には関節唇とよばれる軟骨性の帯が付着しています。脱臼により、関節唇の前下方部分が剥離・摩耗したものをバンカート(Bankart)病変といいます。これが整復されないまま経過すると、その部分から脱臼しやすくなります。脱臼の刺激が強いと、関節唇だけでなく、関節唇の付着する関節窩前下方の骨も一緒に剥離骨折を起こすことがあります。これを骨性バンカート病変といいます。上腕骨頭外側部の圧迫骨折(ヒル・サックス病変という)も生じていることがあります。関節包の弛緩・断裂や靭帯の弛緩も原因となることがあります。

《症状・臨床所見》

症状は再発性の脱臼です。外傷の既往と外転・外旋位で脱臼すれば診断は容易ですが、脱臼せずに亜脱臼となる場合もあり、詳細な病歴聴取(とくに自己整復ができたかどうか)が重要です。他覚所見としては、前後方向の動揺性、前方脱臼への不安感(anterior apprehension sign)が陽性となります。

《検査・診断・分類》

単純X線像では上腕骨頭後外側部の陥没(ヒル・サックス病変)がみられます。バンカート病変の評価にはMRI関節造影が、骨性バンカート病変の評価にはCTが有用です。

《治療》

関節鏡視下にバンカート病変を修復する鏡視下バンカート手術や、観血的制動術などが行われます。根治のためには保存的治療は無効です。

 

 

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