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上腕骨遠位端骨折とは

上腕骨遠位端骨折

《疾患概念》

上腕骨遠位端骨折は肘関節周辺の骨折では最も多く、そのなかでも顆上部・外側上顆・内側上顆の骨折が多くなります。これらは小児に好発し、顆上骨折は鉄棒や滑り台などからの転落によることが多く、転落の際、肘関節伸展位で手をついた場合、外顆骨折、内側上顆骨折などが起こりえます。

 

①上腕骨顆上骨折

小児の骨折のなかでは最も多く、3~8歳の幼児から学童に好発します。受傷時に神経麻痺や血行障害を合併しやすいく、骨折の変形の修復が不十分であると、将来、肘の変形(内反肘)をまねきます。重度の血流障害はフォルクマン拘縮(下記参照)の危険性があるため、注意深い観察が必要となります。
誘因・原因》
ほとんどが鉄棒や滑り台などからの転落で、その際、手をついて肘が伸展される伸展位型が95%です。伸展位型では橈骨神経や正中神経が骨折部で圧迫されやすく、骨片転位が著しいと上腕動脈が損傷されることがあります。
《症状・臨床所見》
肘関節部の疼痛を伴い、6~8時間で腫脹が強くなります。
《検査・診断・分類》
両側の単純X線撮影を行い、健側と比較します。阿部の分類を用いて、骨折の評価と手術適応の指標としています。血行障害やしびれ、手指の運動麻痺がないかチェックし、血行障害については手指の色、橈骨動脈の拍動を確認します。腫脹が著しい場合、フォルクマン拘縮の早期発見のため5P症状の有無を確認します。
《治療》
骨折の転位がみられない阿部Ⅰ型は、90°屈曲位でギプス固定をします。阿部Ⅱ型は徒手整復後                 100~120°の屈曲位でギプス固定を行います。経過観察中再転位した際には、阿部Ⅲ型、Ⅳ型と同様に全身麻酔下で徒手整復(変形した骨を正しい位置に戻す)し、経皮的ピンニングを行います。骨折の整復位を保持することが循環障害、骨折の再転位を防ぐと考えられ、経皮的ピンニングが現在多くの病院で行われています。

(後療法)
X線写真で仮骨が認められ、転位しづらくなる概ね4週間で自動可動域訓練を行います。強制的他動的可動域訓練は、異所性骨化をまねいて拘縮するため注意します。
(合併症)
神経麻痺は一般的に回復が良好です。3カ月間の経過観察後に改善傾向がみられない場合は、神経剥離術を行います。整復位の不良例では、高率に内反肘変形となります。可動域、整容面、肘安定性が問題となる場合は、自然矯正されないため、矯正骨切り術の適応となります。

 

②上腕骨外顆骨折

小児の肘関節周辺骨折では顆上骨折に次いで多いです。末梢骨片に前腕の筋肉が付着していることで骨片(骨折した破片)が転位(ずれ)しやすくなります。関節内骨折であり、整復位と固定性が不十分であると偽関節(骨癒合していない状態)となり、その後、成長に伴い外反肘変形をきたし遅発性尺骨神経麻痺(「上肢神経疾患-尺骨神経麻痺」を参照)をまねきます。そのため、手術的治療が積極的に選択されます。
誘因・原因》
受傷機転は転倒の際、肘関節伸展位で手をついた際に多くなります。
《症状・臨床所見》
肘関節の外側の腫脹、圧痛を認めます。
《検査・診断・分類》
X線分類ワズワース(Wadsworth)分類があります。
《治療》
転位が1mm以下では、4~6週程度のギプス固定を行います。転位が2~3mm以上では、全身麻酔下に観血的整復固定術を行います。

 

 

③上腕骨内側上顆骨折

骨端線の閉鎖前の9~14歳に多くみられる骨端核(骨端線の先端)の裂離骨折(剥離骨折)です。小児の肘周辺骨折のなかでは外顆骨折に次いで多いです。肘関節の脱臼を合併すると、骨片が関節内に陥入し尺骨神経障害を生じることがあり、知覚運動障害のチェックが必要となります。
誘因・原因》
肘関節伸展位で、肘が外反強制され発生します。内側上顆に付着する筋群が骨端核を牽引し裂離骨折(外力によって腱や靭帯などを介して付着部ごとはがされるような骨折。剥離骨折とほぼ同義)を引き起こします。
《症状・臨床所見》
内側上顆部の腫脹、圧痛を認めます。
《検査・診断・分類》
両側の単純X線撮影を行い、骨端核の位置を健側と比較します。ワトソン・ジョーンズ(Watson-Jones)の分類は、骨片の転位の状態でⅠ~Ⅳに分類されています。
Ⅰ型:軽い転位 Ⅱ型:関節レベルまで骨片転位 Ⅲ型:関節内に嵌入  Ⅳ型:肘関節脱臼を伴う骨折
肘関節の脱臼を合併すると、骨片が関節内に陥入し尺骨神経障害を生じることがあります。知覚運動障害のチェックが必要です。
《治療》
Ⅰ型は保存的にギプスシーネ固定で、約3週間後に自動運動を開始します。Ⅱ~Ⅳ型は徒手整復が不可能な場合などは、観血的整復固定術を行います。

 

※フォルクマン拘縮

・フォルクマン拘縮は、骨折によって血管が損傷や圧迫を受け、その周囲に血液が流  れにくくなり、うっ滞や腫脹から生じる筋肉の阻血性壊死や、正中・尺骨神経の麻  痺から起こる手の拘縮をいいます。不可逆性で機能回復が困難なため、早期の発見  と予防が重要となります。

・10歳以下の小児に多くみられ、上腕骨顆上骨折などに続発します。

・血管造影、筋膜内圧測定などを行います。(※設備上の問題で大病院以外は困難)

・循環障害の徴候として5Pがあります。(①疼痛②蒼白③脈拍の消失④運動神経麻痺⑤ 感覚 神経麻痺、知覚過敏や鈍麻)とくにギプス固定後や術後などが要注意となり  ます。骨折部の腫脹は6~12時間でピークとなります。

・早期診断が重要で、5P症状がみられる場合はギプスの除去を行います。重度の場合  は筋膜切開などの必要性が生じます。

 

※内反肘・外反肘

肘関節を伸展させた状態で、上腕の長軸に対し前腕の長軸がなす外反角を肘外偏角(carrying angle)といいます。正常は170°程度であり、軽度外反しています。個人差はありますが、健常側と比較し内に向いている場合を内反肘(cubitus varus)、外に向いている場合を外反肘(cubitus valgus)といいます。

□内反肘

代表的な症例としては、小児上腕骨顆上骨折後に多くみられます。内反変形治癒を発生しやすくなっています。症状としては整容面だけでなく、関節可動域、肘後外側回旋不安定症が報告されています。問題のある場合は矯正骨切り術を行います。手術時年齢は10歳前後で行われています。

□外反肘

小児上腕骨外顆骨折の偽関節により生じることが多いです。症状としては、とくに機能障害を認めませんが、成長とともに肘外偏角が増強し外反変形をきたします。小児例では偽関節手術を行います。

 

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