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骨粗鬆症とは

骨粗鬆症

《疾患概念》
様々な原因によって全身の骨がもろくなり、簡単な外力によって骨折を起こしてしまいます。骨粗鬆症に伴う骨折として、最も大事なのは大腿骨近位部骨折(大腿骨頚部骨折と大腿骨転子部骨折)と腰椎と胸椎の椎体骨折になります。この骨折は様々な骨折の中でも、その後の生活や寿命に大きな影響を及ぼします。5年以内の死亡率がガンが32%に対し、大腿骨の骨折はなんと54%と死の骨折と言っても過言ではありません。

先日、ガンで14年も闘病していた有名な舞台女優が、大腿骨を骨折された途端75歳で亡くなられてしまったというのは記憶に新しいかと思います。

誘因・原因》
あまり知られていませんが、骨は常に骨芽細胞によって作って破骨細胞によって壊すというサイクルを繰り返し3年程度で全て新しい骨に作り替えられています。骨の新陳代謝にはエストロゲンとしう女性ホルモンが大きく関わっています。女性は50歳前後になると女性ホルモンの分泌が減り、閉経が起こります。閉経後は減少した女性ホルモンの影響により、骨を作るのと壊すというバランスが大きく崩れやすくなります。元々、骨は短期間で壊されるのに対し、骨を作るのには数倍の時間が掛かります。女性ホルモンによって制御されていた骨代謝回転が狂い、骨を壊すスピードが速くなり、徐々に骨を作るスピードも遅くなり、徐々に骨がもろくなってしまします。

閉経の早かった方は50代で骨粗鬆症になる方もいます。また、体重の軽い方は骨への適度な負荷がかかりにくいため、骨は弱くなりやすく骨粗鬆症のリスクが高くなります。

《症状・臨床所見》
特に症状はありません。骨粗鬆症自体は骨折しない限りは症状を起こさないため、閉経後は定期的に骨粗鬆症の検査をしていないと発見されないまま、発症し進行している場合があります。

《検査・診断》
診断には基本的には骨密度検査とレントゲン検査が必要になります。

①骨密度検査
座った状態でも踵や腕で測定が可能な簡易的な骨密度検査機もありますが、骨粗鬆症ガイドラインで推奨されている大腿骨と腰椎で測定する骨密度検査機での検査を強くお勧めします。
(※大腿骨+腰椎の検査と、踵や前腕の検査では診断が変わってしまう程差が出る場合があります)

骨粗鬆症のガイドラインに準じて、骨密度検査では腰椎と大腿骨のYAM(20~44歳の平均)を測定し、低い方の値で診断を行います。骨折の経験のない方でしたら、YAMが80~70%は骨量減少という骨粗鬆症の予備軍となり、YAM70%以下で骨粗鬆症と診断します。骨折(胸腰椎と大腿骨は除く)の経験があった場合はYAM80%以下で骨粗鬆症と診断し、前述した予備軍も骨粗鬆症と診断されます。さらに、胸椎や腰椎または大腿骨の骨折の経験がある方はYAMが80%以上でも、YAM値に関係なく骨粗鬆症と診断されます。
実は、胸椎と腰椎の骨折は知らないうちに骨折し、症状を起こさない「いつの間にか骨折」の場合もありますが、これは骨密度検査のみだけ受けていて、レントゲン検査を受けていないと診断されません。
いつの間にか骨折があっても、骨密度は正常である場合があり、その場合も骨粗鬆症の診断になりますので適格な治療が必要になります。


②レントゲン検査
レントゲン検査で胸椎と腰椎の骨折を調べる場合は、ほとんどは
側面像で判断できます。椎体という部分の前後の高さの差が2割以上下がっていた場合は骨折と診断します。腰痛がない場合はほとんどが陳旧性といって古い骨折の可能性が高く、強い腰痛が伴う場合はMRI検査(T2 STIR協調画像とT1協調画像)で新しい骨折かどうかの判断が重要となります。骨折の潰れの度合いや数、低骨密度によっては、さらに増える可能性が高いため、より強力な治療が必要になる場合が多いです。

③血液検査
・骨代謝マーカー
血液検査は診断の補助検査になりますが、骨代謝マーカーのうち骨形成マーカー(P1NP:ピーワンエヌピーなど)と骨吸収マーカー(TRACP-5b:トラクプファイブビーなど)に加え、ビタミンD(25αヒドロキシビタミンD)を調べ、治療薬の選択や効果の判断補助を行います。骨吸収マーカーは治療薬決定時と治療開始後半年以内と治療薬変更時のみ検査が可能となっています。骨形成マーカーは骨密度検査の度に検査が可能となっています。
・ビタミンD

閉経後の女性の骨粗鬆症では骨吸収マーカーが上昇している場合が多く、また高齢者の骨粗鬆症では骨形成マーカーが低下している場合もあります。ビタミンDの検査はビタミンDを処方する前しか調べることができませんが、ほとんどの方が不足状態または欠乏症の結果になること多いです。


《治療》
たくさんの種類の骨粗鬆症薬が出ています。

弱い順に分けると、ビタミンD製剤、SERM(選択的エストロゲン受容体調整)製剤、ビスホスホネート製剤、デノスマブ製剤、テリパラチド製剤、ロモソズマブ製剤になります。

①ビタミンD製剤
昔からある薬です。骨折予防効果はそれほど高くないが、骨や筋力を作るのに必要なビタミンとされ、補充することで骨折だけでなく転倒予防にも効果があり最近業界でもビタミンDの重要性は特に見直されてきています。多少の骨吸収を抑える効果があります。
ビタミンDは不足状態または欠乏症の場合は原則補充した方が良いでしょう。市販のサプリはビタミンD以外も混じってしまっているので、単剤で内服できる処方薬を内服しましょう。
現在、活性化ビタミンDとして処方可能なのが、エルデカルシトール、アルファカルシドール、カルシトリオールになります。エルデカルシトールは最も強力な活性化ビタミンD製剤と言われビタミンD製剤の中では唯一骨密度上昇と背骨の骨折予防に寄与するという明確なデータがありますが、高カルシウム血症には注意が必要です。
 

②ビスホスホネート製剤
骨粗鬆症の第1選択薬になります。比較的な強力に骨吸収を抑える力を持っています。起床時すぐに内服して30~60分は水以外は飲み食いせずに横にならないでいるという薬で、毎日や週に1回の内服、4週または月に1回の内服や注射、1年に1度の注射と最近は選択の幅が広くなってきました。薬内服骨折予防効果も高く良い薬剤です。
ただ数年前に顎骨壊死(歯茎の土台の骨が腐る)が業界で騒がれるようになってから、この薬を内服していると歯科治療はできないなど歯科クリニックで過敏に拒否されているように感じます。実際は、最新のポジションペーパーからしても、顎骨壊死は口腔内環境の不衛生からくる骨髄炎が根底にあるため定期的なチェックとクリーニングの上、早期抜歯などの治療が行った方が良いと考えます。
内服を開始して、5年程度で徐々に効果は頭打ちになり、とても稀ではありますが骨が固くなり過ぎて柔軟性が落ちることによる非定型骨折(大腿骨転子下骨折が多い)を防ぐため、休薬して他剤への変更も検討します。
現在、内服薬で処方可能なビスホスホネート製剤では、ミノドロン酸(4週間毎)、リセドロン酸(月1回)、イバンドロン酸(月1回)、アレンドロン酸(週1回)があります。注射製剤としては、アレンドロン酸点滴注射製剤(4週毎)、イバンドロン酸静脈注射製剤(月1回)、ゾレドロン酸点滴注射(1年毎)があります。
どのビスホスホネート製剤も骨密度の上昇と背骨の骨折予防には寄与しますが、大腿骨とそれ以外の骨の骨折を予防できたという薬はアレンドロン酸とリセドロン酸のみとなります。
ゾレドロン酸は1年に1回と利便性は高いですが、1年分とあって発熱や痛みなど副作用の頻度もそれなりに高いというデメリットがあります。

③SERM(選択的エストロゲン受容体調整)製剤
毎朝食後1錠を内服します。閉経に伴い低下したエストロゲンの代わりに、この薬が骨のエストロゲンの受容体に選択的に作用して、不安定になった骨代謝を元に戻してくれる働きがあります。女性ホルモンなので、男性の骨粗鬆症には使うことができません。骨密度と背骨の骨折が予防できるとされていますが、大腿骨の

④デノスマブ製剤

 

⑤テリパラチド製剤

 

⑥ロモソズマブ製剤

 

 

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