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腰椎椎間板ヘルニアとは

腰椎椎間板ヘルニア

《疾患概念》

椎間板の線維輪にできた亀裂から髄核が線維輪の外へ押し出された状態をいいます。押し出されたヘルニア塊が神経組織を圧迫することで、神経刺激症状や麻痺症状を呈します。頸椎、胸椎にも起こりますが、腰椎に好発します。症状は腰椎の場合、神経根や馬尾神経に障害が起こり、腰から殿部、下肢に放散する特徴的な痛みを呈し、日常生活に支障をきたします。

《誘因・原因・分類》

線維輪の亀裂から髄核が押し出され、神経組織を圧迫することにより発症します。押し出された髄核は、単なる膨隆状態のものから完全に脱出し遊離するものまでさまざまです。脱出部位は後縦靭帯外側が多いのですが、脊柱管の外側で椎間孔内や椎間孔外に起こることもあり、部位により特徴的な症状を呈します。男性に多く、20~40歳代の壮年期に好発します。発生高位では80%以上が第4-5腰椎間(L4/5)。第5腰椎-仙骨間(L5/S)に発生します。発生高位により傷害される神経根は異なり、それぞれ特徴的な神経症状を呈します。線維輪の亀裂の原因は、腰部への過度の負担が引き金になることが多いのですが、家族性発生例も珍しくはなく、個体それぞれの素因の関与があることも考えられています。

《症状・臨床所見》

脊椎症状と下肢症状があります。脊椎症状としては、腰痛のほか、腰部の不動性、腰部の伸展制限などがあります。また、痛みを避けるため逃避性の姿勢、すなわち腰部の前屈位姿勢や体幹の側方偏位(疼痛性側彎)を呈します。下肢症状としてはいわゆる坐骨神経痛で、殿部から大腿-下腿に放散する痛みが、姿勢や歩行などで増強するのが特徴的です。ヘルニアの発生高位により下肢への放散痛の様相も異なってきます。一般的には、10歳代などの若年者では脊椎症状が強く、20~40歳代では下肢症状が強く出現する傾向にあります。高齢者では安静時痛は軽く、歩行などにより下肢症状を起こして脊椎管狭窄症にみられる間欠跛行(すり足など正常に歩けない状態のこと)が主な症状となることが多いです。

《検査・診断》

臨床検査としては、神経刺激症状(下肢の痛み、しびれなど)の誘発テストと神経脱落症状(麻痺症状)の検索があります。

□神経刺激症状の誘発テスト

下肢伸展挙上(SLR)テスト:仰臥位(仰向け)で患側下肢の膝を伸展したまま下肢を挙上することで、殿部-大腿後面-下腿に痛みが誘発されます。ラセーグ(Lasegue)徴候ともよばれ、腰椎椎間板ヘルニアの代表的な臨床検査となります。

大腿神経伸展(FNS)テスト:患者を腹臥位(腹這い)にし、膝を屈曲して股関節を伸展すると大腿前面に痛みが誘発される。L2/3、L3/4のヘルニアに特徴的な徴候となります。

 

神経学的所見(神経脱落症状の検索):L3/4のヘルニアではL4神経根、L4/5のヘルニアではL5神経根、L5/SのヘルニアではS1神経根が圧迫され、それぞれ特徴的な神経脱落症状を呈します。

□ヘルニア発生部位別の神経脱落症状

ヘルニアの発生部位

障害部位

神経脱落症状

L3/4

L4神経根

大腿四頭筋(膝の伸展)の筋力低下、膝蓋腱反射の低下、膝下下腿前面の感覚障害

L4/5

L5神経根

前脛骨筋(足か関節の背屈)、長母趾伸筋(母趾の伸展)、

長趾伸筋(足趾の伸展)の筋力低下、母趾の感覚障害

L5/S

S1神経根

下腿三頭筋(足関節の底屈)、長母趾屈筋(母趾の屈曲)、

長趾屈筋(足趾の屈曲)の筋力低下、アキレス腱反射の低下消失、

小趾側の感覚障害

画像検査としては、単純X線、MRI、脊髄造影、椎間板造影、神経根造影があります。

腰椎椎間板ヘルニアの画像検査

画像検査

臨床的意義

単純X線

側画像で椎間板の狭小化がみられることが多いが、特徴的な所見はありません。悪性腫瘍や炎症性疾患を除外することに臨床的意義が高いとされています。

MRI

椎間板ヘルニアの診断に最も意義のある検査です。T2強調像で髄核の脱出や硬膜・神経根の圧迫が描出され、ヘルニアの大きさや発生部位の詳細がわかります。

脊髄造影

MRI以上の情報は得られませんが、造影下でのCT像により硬膜・神経根と骨組織の関係がより詳しく描出されます。術前検査としての意義があります。

椎間板造影

椎間板内に造影剤を注入し、造影剤が椎間板外へ流出する状況が描出されます。椎間孔外のヘルニアの確定診断に有用です。

神経根造影

神経根に沿って造影剤を注入し、神経根の圧迫部位を描出します。椎間孔外のヘルニアの診断に有用ですが、局所麻酔薬を同時に注入することで神経根ブロックを併せて行える治療的価値があります。

《治療》

保存療法と手術療法があります。

□保存療法

臥床安静:安静により神経根の炎症の緩和が期待されます。安静の程度は絶対的なものではなく、症状の程度によります。日常生活や仕事で必要な作業行動は許可されますが、動きによってヘルニア自体が悪化することはないからです。

コルセット:腰部の安静と免荷効果により鎮痛効果が期待できます。簡易的な腰痛ベルトからオーダーメードの軟性コルセットまでいろいろ種類があります。

薬物療法:消炎鎮痛薬を痛みの程度と状況により使用します。筋弛緩薬の併用も有用であることが多いです。薬剤でヘルニア自体の形状を治すものはありません。

牽引療法:安静による鎮痛効果はありますが、ヘルニアを治す目的ではありません。

体操療法:急性期の効果は一定しません。慢性期には腹筋を主とする体幹筋の筋力強化や腰椎前彎を減少させる腰痛体操などが有効となります。

神経ブロック:硬膜外ブロック、神経根ブロックなどがあり、保存療法の中では最も強力な治療法です。

 

□手術療法

ラブ(LOVE)法:椎弓間から硬膜、神経根、ヘルニア塊へアプロ―チし、ヘルニア塊を取り除く手術です。腰椎椎間板ヘルニアの代表的な手術法で広く行われています。最近は、内視鏡下に行われることも多いのでが、手術効果に差はないとされています。

経皮椎間板摘出術:椎間板の髄核を摘出し、ヘルニア塊を縮小させる方法です。局所麻酔で行えるので手術侵襲は小さいが、ヘルニア塊そのものを摘出することはできないので効果に限界があります。髄核をレーザーの熱により蒸散させる方法もありますが、線維輪や隣接する椎体終板に変性を起こしてかえって悪化させることもあり、有用な治療法ではなく、一般的には行われなくなっています。この治療法が保険適用になっていないのはこのためです。

脊椎固定術:椎間板ヘルニアの治療では一般的ではありませんが、再発を繰り返す場合や明らかな椎間不安定性を呈する例に適応となります。

 

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