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肘の骨折

肘の骨折について

上腕骨遠位端骨折は肘関節周辺の骨折では最も多く、そのなかでも肘のやや上(顆上部)・肘の外くるぶし(外側上顆)・肘の内くるぶし(内側上顆)の骨折が多くなります。これらは小児期に多く、顆上骨折は鉄棒や滑り台などからの転落によることが多く、転落の際、肘を伸ばした状態で手をついた場合、外顆骨折、内側上顆骨折が起こりやすいです。

上腕骨顆上骨折(じょうわんこつかじょうこっせつ)

<基本情報>
小児の骨折のなかでは最も多く、3~8歳の幼児から学童児に多いです。受傷時に神経の麻痺や血流障害を伴いやすいく、骨折が変形したままであると、将来的に肘の変形(内反肘・ないはんちゅう)を残します。
重度の血流障害はフォルクマン拘縮(下記参照)という著しい後遺症を残す危険性があり、固定した後は十分注意が必要です。

<原因>
ほとんどが鉄棒や滑り台などからの転落で、その際、手をついて肘が伸展される伸展位型が95%です。伸展位型では橈骨神経や正中神経といった肘を通る太い神経が骨折部で圧迫されやすく、骨片転位が著しいと上腕の動脈が損傷されることがあります。

<症状・診察所見>
肘周辺の痛みを伴い、怪我をしてから徐々に腫れが強くなります。

<検査・診断>
両側のレントゲン撮影を行い、骨折していない側と比較します。血流障害やしびれ、手指の運動麻痺がないかチェックし、血流障害については手指の色、手首の脈の強さを確認します。腫れが著しい場合、著しい後遺症を残すフォルクマン拘縮を疑う必要があります。

<治療>
肘を曲げた状態でギプス固定を行います。経過観察中、骨が再びずれた場合は、全身麻酔下で変形した骨を正しい位置に戻し、全身麻酔の手術を行います。骨を正しい位置に戻すことが循環障害、骨折のズレを防ぐと考えられ、金属ピンによる手術(経皮的ピンニング)が多くの病院で行われています。術後はレントゲン写真で仮骨が認められ、ずれにくくなる頃、怪我してから約4週間頃でギプスを外し肘の曲げ伸ばしのリハビリを開始します。痛みがあるところを無理やり関節の曲げ伸ばしをする行為は、筋肉内まで骨ができ、関節がかなり固くなるため、注意する必要があります。

<合併症>
神経の麻痺は一般的に回復しやすいですが、怪我して3カ月経過したのに改善がみられない場合は、手術(神経剥離術)を行います。骨折の治して固定した位置が悪い場合は、高い確率で肘が内側に曲がって治ってしまう内反肘変形という後遺症を残します。関節の動き、見た目、肘の安定感が問題となる場合は、自然には矯正されないので、手術(矯正骨切り術)の適応となります。

上腕外側上顆骨折(じょうわんこつがいそくじょうかこっせつ)

<基本情報>
小児の肘関節周辺の骨折では顆上骨折に次に多いです。骨折した部分がずれやすくなります。関節の中にまで至る骨折であり、治した位置と固定が不十分であると骨が付きづらくなり、その後、成長に伴い肘が外側に大きく曲がっている外反肘変形をきたし尺骨神経という肘を通る神経麻痺を生じます。そのため、手術が必要になることが多い骨折です。

<原因>
転倒の際、肘を伸ばした状態で手をついた際に多く起こります。

<症状・診察所見>
肘関節の外側の腫れ、押したときの痛みを認めます。

<検査・診断>
両側のレントゲン撮影を行い、骨折していない側と比較します。CTでは骨折部の詳細が分かり、手術適応や手術方法の決定に必要になります。

<治療>
ずれが1mm以下では、4~6週程度のギプス固定を行います。
ずれが2~3mm以上では、全身麻酔で手術を行います。

上腕内側上顆骨折(じょうわんこつないそくじょうかこっせつ)

<基本情報>
9~14歳に多くみられる成長軟骨(骨端線)の先にある骨端核と言われる部分の剥離骨折です。子供の肘周辺の骨折の中では外顆骨折に次に多いです。肘関節の脱臼も一緒に起こると、骨折の破片が関節内に入り神経障害を生じることがあり、知覚運動障害のチェックが必要となります。

<原因>
肘を伸ばした状態で、肘が強制的に外側に向けられ発生します。内側上顆に付着する筋群が骨端核を牽引し裂離骨折(外力によって腱や靭帯などを介してくっついている骨ごとはがされる骨折。剥離骨折とほぼ同義)を引き起こします。

<症状・診察所見>
内側上顆部の腫れ、押したときの痛みを認めます。

<検査・診断>
左右のレントゲン撮影を行い、骨端核の位置を骨折していない側と比較します。知覚運動障害のチェックが必要です。

<治療>
基本的には手術はせずに、ギプスシーネ固定で、約3週間後にリハビリで関節を動かす練習を開始します。ただし骨折の状態によっては元の位置に骨折を戻せない場合などは、全身麻酔での手術を行います。
※フォルクマン拘縮(こうしゅく)
・フォルクマン拘縮は、骨折によって血管が損傷や圧迫を受け、その周囲に血液が流  れにくくなり、うっ滞や腫脹から生じる筋肉に血流が減り腐ったり、正中・尺骨神経の麻痺から起こる手が固まって動かなくなった状態(拘縮)をいいます。一旦なってしまうと元に戻らず機能回復が困難なため、早期の発見と予防が重要となります。
・10歳以下の小児に多くみられ、上腕骨顆上骨折などに続いて起きえます。
・血管造影、筋膜内圧測定などを行います。(※設備上の問題で大病院以外は困難)
・循環障害の徴候として5Pがあります。(①痛み②手の血色がかなり悪い③手首の脈が触れなくなる④神経麻痺で手に力が入らず動かない⑤触った感覚が鈍い
ギプス固定後や手術後などが要注意です。骨折部の腫れは6~12時間でピークとなります。
・早期診断が重要で、5P症状がみられる場合はギプスの除去を行います。重度の場合  は筋膜切開などの必要性が生じます。

※内反肘(ないはんちゅう)・外反肘(がいはんちゅう)
肘を伸ばした状態で、上腕と前腕が角度は正常が170°程度であり、多少外を向いています。個人差はありますが、健常側と比較し内に向いている場合を内反肘、外に向いている場合を外反肘といいます。
□内反肘
上腕骨顆上骨折後に比較的多くみられます。症状としては見た目の問題だけでなく、関節の動きが悪くなったり、安定感がない感覚になるとの報告されています。手術をする場合は、矯正骨切り術で、10歳前後で行われます。
□外反肘
上腕骨外顆骨折が上手くくっつかなかったことにより生じることが多いです。見た目の問題程度で、自覚症状はあまりありませんが、成長ととも外反変形は進みやすくなります。子供では骨を付けるための手術を行います。

橈骨近位端骨折:橈骨頭骨折(とうこっとうこっせつ)

<原因>
転倒した際に、前腕を内側にひねった状態で手をつき、肘の内側へ強い圧力が加わると生じやすくなります。

<症状・診察所見>
橈骨頭は肘の曲げ伸ばしに重要で、前腕の内側や外側に捻る運動の軸になっています。骨折は関節の動きが悪くなったりや肘の不安定感をもたらします。ズレのない骨折では、痛みは軽度のことがあり、ずれのある骨折や粉砕骨折では、肘が腫れ、強い痛みを伴います。特に肘を外側に開く運動の制限と痛みが強く出ます。

<検査・診断>
レントゲン撮影にて診断します。CTでは骨折部の詳細が分かり、手術適応や手術方法の決定に必要になります。

<治療>
ずれていない骨折は3~4週間のギプス固定で、後遺症の可能性は低く治りやすいです。
ずれの大きい骨折は全身麻酔でのネジやピンを使った手術を行います。術後のリハビリではまず肘を曲げる動作を主体として行います。成人では肘が固くなりやすいので注意が必要です。

尺骨近位端骨折:肘頭骨折(ちゅうとうこっせつ)

<原因>
成人に多く、転倒の際に直接肘を打って起こすことが多いです。

<症状・診察>
肘の痛み、肘の関節の著しい腫れがみられ、肘を伸ばすことが困難になります。

<検査・診断>
レントゲン写真で診断します。骨が粉々に骨折している場合ではCTで骨折の状態を正確に評価する必要になります。

<治療>
上腕三頭筋の近くであるため、筋の収縮によりずれやすく、手術が必要になる場合が多くなります。
ずれのない骨折の場合は、肘を曲げた状態で4~6週間程度のギプス固定後、肘を動かすリハビリを行います。
ずれがある場合、通常は全身麻酔で針金とピンをつかった手術、
粉砕骨折ではプレート固定を行います。

<合併症・後遺症>
拘縮(こうしゅく)という関節が固くなる後遺症を起こしやすくなります。術後は、痛み、腫れの状態をみながらリハビリ運動を開始して拘縮を予防することが大切です。そのほか軟骨がすり減ったことで肘の痛みや動きが悪くなる変形性関節症、小指が痺れたり伸びなくなる尺骨神経麻痺(しゃっこつしんけいまひ)などが起こることがあります。

肘関節脱臼

<原因>
転倒時、肘の関節が伸びきった状態で手をつくと発生しやすく、後ろに脱臼することが多く起こります。多くは成人にみられます。

<症状・診察所見>
腕の長さが短くなり、肘の骨が後方に飛び出るため、肘の関節の曲げ伸ばしができなくなります。

<検査・診断>
レントゲン撮影にて診断します。そのほかの骨折がないか確認します。

<治療>
受傷直後であれば無麻酔でも可能ですが、原則として全身麻酔下で変形した骨を正しい位置に戻します。肘を曲げた状態で、前腕を引っ張りながら、正しい位置に腕を押し込みます。その後、3週間程度ギプス固定を行います。脱臼時に靭帯損傷を伴う場合がありますが、脱臼を戻した後に関節の不安定性があきらかであれば全身麻酔で靭帯縫合の手術を行います。

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