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肩の骨折・脱臼

肩の骨折・脱臼について

上腕骨近位端骨折

《疾患概念》

肩関節は非常に可動性の高い構造となっているため、骨折や脱臼が起こりやすい関節です。

肩周囲の骨折で鎖骨骨折と並んで多い骨折が上腕骨近位端骨折になります。

多くはありませんが、脱臼を伴うこともあります。

《誘因・原因》

多くは中年から高齢者が転倒により肩を強打したりすることで骨折します。

骨粗鬆症が原因となる場合も多く、骨粗鬆症関連の四大骨折の一つと言われています。

《検査》

ずれがはっきりしている骨折ではレントゲン検査だけで十分診断は可能です。

レントゲンではっきりしない場合や治療法の決定のために、超音波検査のほかCT検査やMRI検査を要する場合があります。

《治療》

骨折の状態によって治療法を決定します。

ずれの少ないものや脱臼を伴うものは、骨折のずれを元に戻し(整復)保持可能であれば、三角巾とバストバンドで固定を行います。

ずれの大きいものや整復後の骨折部の保持が困難な場合は手術となります。

治療の目的は肩関節機能の回復であり、多少の変性治療は許容されます。

手術を行っても、肩関節が水平程度までしか上がらないなど、関節の固さが強く残ることも少なくありません。

そこで近年、骨折の程度が著しい場合でも、関節面の適合や骨癒合を十分望める場合は手術を行わず

積極的なリハビリテーションで十分手術した場合以上の関節機能の回復が望める場合も増えてきました。

受傷後1週間程度から、療法士のリハビリテーションを積極的に行い、振り子運動などの固さを予防する体操を自宅でも十分に行ってもらいます。

手術が必要な場合は、金属プレートとネジで固定する方法やネジで串刺しにできる金属の筒を骨の中に入れる手術法や、稀ですが上腕骨の頭の部分を人工の金属に取り換える(人工骨頭挿入術)が行われます。

いずれの場合、この骨折を疑った場合は、治療期間中に整形外科医が早期から振り子運動を積極的に指導してくれるか、療法士のマンツーマンのリハビリテーションが毎週受けられるかによって、肩の機能がどこまで回復するかが決まるといっても過言ではないです。

そのため、それらが提供できそうな整形外科が近くにない場合は多少遠くても提供可能な整形外科への受診を強くお勧めします。

鎖骨骨折

《疾患概念》

鎖骨骨折は肩の外側からの筋肉の瞬間的で強力な収縮作用か、外力が直接作用することにより生じる鎖骨中央、外側、内側で分類される骨折をいいます。この順番で起こりやすいです。

《誘因・原因》

鎖骨骨折は、肩を下にして転倒するなどにより生じることがほとんどで、若い男子に多くみられます。鎖骨中央1/3(骨幹部)の骨折では、末梢骨片は上肢の重さに引かれ、中枢骨片は胸鎖乳突筋に引かれて頭側凸の変形を生じます。骨折部で重なり合い、骨折した側の肩幅が狭くなります。

※骨折により2つ以上に分かれたそれぞれの骨を骨片(こっぺん)あるいは骨折片(こっせつへん)といいます。骨片は、身体の中枢に近い側の骨片を中枢骨片(または中枢片あるいは近位骨片)、中枢から遠い側を末梢骨片(または末梢片あるいは遠位骨片)といいます。また、3つ以上の骨片に離断した場合を複数骨折といい、中枢骨片や末梢骨片以外の骨片を第3骨片、あるいは破片、骨片、骨破片などといいます。

《症状・臨床所見》

受傷の経緯、変形、痛みの場所を確認します。まれに、鎖骨の下にある神経が損傷され、しびれや麻痺が生じていることもあります。

《検査・診断》

レントゲンでは鎖骨の前後、斜めのほか、骨折部位により追加撮影でも確認します。
骨折線がはっきりしない場合(ずれがある場合や臨床所見から骨折を強く疑うが)は単純CTやMRIを撮影します。

《治療》

中央の骨折では、保存的治療で良好な経過が多くみられます。肩を後方にそらせると整復が得られやすいです。バンドや包帯で固定し、変形が強くても機能障害を残すことは少ないとされています。固定は、小児では仮骨(両骨折端が連結された状態)がレントゲン上に認めるのは2~3週、成人では4~6週が必要となります。肩鎖関節脱臼は、鎖骨骨折と同様な保存療法を行います。

手術適応となるのは、外側の骨折やずれが大きく骨のくっつきが悪い場合、開放骨折(骨折部と外が直接交通するもので、感染の危険性が高く注意が必要)の場合、突き上げた骨片により皮膚が貫通しそうな場合、麻痺やしびれ(神経損傷)のある場合、靭帯が断裂している場合、偽関節になった場合などです。手術はプレートとスクリューによる固定が一般的です。その他にK-wireで骨片を貫通させる方法などもあります。

肩甲骨骨折

《疾患概念》
肩甲骨骨折は肩周囲の骨折の中では稀な骨折です。

《誘因・原因》
上腕骨近位端骨折に伴う肩甲窩骨折(肩関節面での骨折)や、多くの筋腱の付着部である肩峰と烏口突起の剥離骨折、交通事故などの高エネルギー外傷による体部骨折などが生じることがあります。

《症状》
肩の上や後ろの痛みが主で、肩甲骨は肩を動かそうとすると肩甲骨も一緒に動くため痛みが誘発されます。

《検査》
レントゲン検査だけでなく、CT検査が必要になる場合があります。

《治療》
関節窩に及ぶ関節内骨折では、ずれが大きい場合は手術が必要になりますが、多くの場合は保存的に行います。

骨がくっついた後の拘縮が起きやすいため、早期からのリハビリテーションが大事になります。

肩関節脱臼

《疾患概念》

肩関節は非常に可動性の高い構造となっているため、脱臼が起こりやすい関節です。

若年者の脱臼は反復性肩関節脱臼(繰り返し起こる脱臼)の原因となりやすいです。

《誘因・原因》

一般に肩甲骨と上腕骨の間の関節での脱臼を意味します。

転倒して肩を強打したり、過度に曲げられることにより脱臼します。

脱臼した骨頭の位置により前方・後方に分類され、前方脱臼が圧倒的に多いです(90%)。

高齢者の場合は脱臼に加え、大結節骨折など上腕骨骨折を伴うことも少なくありません。

 

《症状・臨床所見》

痛みで腕を動かすことができなくなり、腫れやあざなどがみられます。脱臼の場合は、脱臼時にゴリッという音がして、痛みで腕を動かすことができなくなります。見た目では肩の丸みが消失し、左右の肩の高さに違いが出ます。

《検査・診断》

触診やレントゲン撮影を行います。

触診ではっきりしている場合は、レントゲンだけでも容易に診断がつきます。

必要に応じて超音波検査、MRI検査やCT検査を行うことがあります。

 

《治療》

整復を行います。整復方法にはスティムソン(Stimson)法、ゼロポジション法、コッヘル(Kocher)法、ヒポクラテス(Hppocrates)法などがあり、患者の年齢・性別や体格、整復操作時の環境等で使い分けます。

整復後は患者側も痛みが劇的に改善します。

整復操作に伴って骨折を生じる場合もあるため、整復後にレントゲン撮影が必要になります。

若年者ほど脱臼を繰り返す反復性肩関節脱臼になってしまう場合が多いです。

三角巾やバストバンドでの1ケ月前後の固定とリハビリテーションといった治療をおこないます。

しかし、骨折を伴っていてずれが大きい場合や、整復不能な場合、脱臼を繰り返す場合は手術を要する場合があります。

肩鎖関節脱臼

《疾患概念》
肩甲骨の肩峰と鎖骨遠位端で構成される肩鎖関節が、怪我により脱臼してしまうことがあります。

《誘因・原因》

強く接触するようなスポーツで肩を下にして転倒したときに多くなります。

《症状・臨床所見》

鎖骨外側端が頭側に突出し、これを圧迫すると整復(正しい位置に骨が戻ること)されるが手を離すと脱臼位に戻るpiano key signを認めます。前方脱臼は肩関節の過度の外転・外旋などによって起こり、脱臼骨頭は肩甲骨関節窩前方・烏口突起下に位置します。後方脱臼は肩関節の過度の内転・外旋位強制で生じ、骨頭は肩甲骨関節窩後方に位置します。前方より頻度は低くなっています。

 

《検査・診断・分類》

レントゲンで肩鎖関節を確認します。脱臼の程度は、健側を撮影して左右を比較します。Ⅰ型は烏口鎖骨靭帯が正常でずれの少ない骨折で、安定しているため、保存療法の適応となります。Ⅱ型は烏口鎖骨靭帯の損傷があり、ずれの大きい不安定型骨折で手術の適応となります。Ⅲ型は肩鎖関節内骨折で、関節症性変化をきたしやすくなっています。

柔道やラグビーなどで転倒して肩を強打した場合に起きることが多く、烏口鎖骨靭帯の断裂が脱臼の程度と関係します。治療は、ロックウッド分類に基づきⅠ型、Ⅱ型は保存的に、Ⅳ型以上は手術的に治療されることが多く、Ⅲ型は疼痛や美容(外見)上の理由から手術が選択されることがあります。

Ⅰ型(捻挫)  :肩鎖靭帯が部分的に損傷しているものです。

Ⅱ型(亜脱臼) :肩鎖靭帯が断裂し、烏口鎖骨靭帯が部分的に損傷しているものです。

Ⅲ型(脱臼)  :肩鎖靭帯・烏口鎖骨靭帯がともに断裂し、鎖骨が前方にずれているも                のです。

Ⅳ型(後方脱臼):肩鎖靭帯・烏口鎖骨靭帯がともに断裂し、鎖骨が後方にずれているも                のです。

Ⅴ型(高度脱臼):肩鎖靭帯・烏口鎖骨靭帯がともに断裂し、鎖骨が完全にはずれているも               のです。

Ⅵ型(下方脱臼):鎖骨の端が下にずれいているもので、非常にまれです。

 

《治療》

Ⅰ型、Ⅱ型は三角巾での保存加療、Ⅲ型は仕事やスポーツによって保存加療か手術加療を選択します。

Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型は保存加療ではよくならないため原則手術加療となります。

胸鎖関節脱臼

《疾患概念》
胸骨と鎖骨近位端で構成される胸鎖関節があり、肩に強い外力が掛かった場合に間接的に起こる場合と、胸鎖関節に直接外力が加わって起こって脱臼してしまうことがあります。

肩鎖関節脱臼と比べ比較的まれです。

《誘因・原因》

肩外側からの介達外力や前方からの直達外力で生じますがまれです。

《症状・臨床所見》

前胸部の痛み、押すと強くなる痛み、腫れが特徴です。

胸鎖関節脱臼はまれで、多くは前方脱臼であり、後方脱臼は縦隔損傷を疑います。

《検査・診断・分類》

レントゲンで胸鎖関節を確認します。脱臼の程度は、健側を撮影して左右を比較します。

肩鎖関節脱臼と比べるとレントゲンだけでは診断しにくい場合が多く、見逃されやすい脱臼です。

多くの場合は超音波検査やCT検査も行い診断します。

《治療》

前方脱臼は手術を行わないで鎖骨骨折の際に使用する鎖骨バンドで固定する場合が多いです。

後方脱臼や改善しない前方脱臼は手術を行う場合が多く、針金や強靭な糸を使った手術を行うことがあります。

 

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